Vademecum menedżera ryzyka, czyli nowe wytyczne prewencji sercowo-naczyniowej w codziennej praktyce.

Prof. dr hab. n. med. <b>Adrian Doroszko</b>

Prof. dr hab. n. med. Adrian Doroszko

Vademecum menedżera ryzyka, czyli nowe wytyczne prewencji sercowo-naczyniowej w codziennej praktyce

Mija właśnie pół roku, odkąd Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) opublikowało nowy dokument wytycznych prewencji sercowo-naczyniowej. Pojawienie się w ciągu ostatnich kilku lat znacznej liczby nowych danych naukowych sprawiło, iż stało się konieczne opracowanie nowego dokumentu. Trudny czas walki z pandemią, który sparaliżował system opieki zdrowotnej, sprawił, że choroby układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza działania związane z ich profilaktyką i optymalizacją leczenia przewlekłego chwilowo zeszły na drugi plan. Niestety, nawet w krótkoterminowej obserwacji spowodowało to znaczną nadumieralność naszych pacjentów na schorzenia przewlekłe, którym można było zapobiec. Pogorszenie dostępu do świadczeń zdrowotnych w połączeniu z negatywną zmianą trybu życia i nasilonym stresem psychospołecznym będą skutkować już niebawem wzrostem zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego, a u pacjentów z już rozpoznanymi schorzeniami stwierdzamy często pogorszenie kontroli czynników ryzyka oraz dekompensację uprzednio dobrze leczonych zaburzeń gospodarki….

Wiosenne warzywa i owoce

mgr Magdalena Szyszka-Barycka

mgr Magdalena Szyszka-Barycka

Nadchodzą nowalijki

Nadchodzą wiosenne warzywa i owoce, nowalijki zaczynają się pojawiać na półkach a nam konsumentom rośnie apetyt. Przy okazji powracają co sezonowe pytania:

  • Czy trzeba zmieniać sposób żywienia wiosną i latem? Nie, nie trzeba. Jeśli dotychczasowy sposób jedzenia nam odpowiada i mamy dobre samopoczucie nic nie musimy zmieniać.
  • Czy warto zmienić spożywane produkty? Warto! Wiosna i lato to czas świeżych sezonowych warzyw i owoców, które w tych miesiącach mają najwięcej smaku!

Kwiecień jest okresem: pomidorów, rzodkiewki, szczypiorku. W maju sezonowe są między innymi: szparagi, rabarbar, szpinak, truskawki.

Jak pokazują badania w ciepłych miesiącach spożywamy mniej kalorii i nasyconych kwasów tłuszczowych przy jednoczesnym wzroście aktywności fizycznej. Słońce, świeże warzywa i owoce zachęcają do zmiany.

Wiosenne i letnie miesiące są czasem, kiedy z łatwością powinno przyjść nam spożywanie zalecanych 5 porcji warzyw i owoców dziennie. Porcja to ok. 80-100g warzyw lub owoców. Kiedy jeden pomidor waży ok. 120g a szklanka truskawek 100g, nie powinno stanowić to dla nas wyzwania a przyjemną codzienność.

W kwietniu pojawiają się rzodkiewki i szczypiorek. Co można z nich przyrządzić? Pieczone rzodkiewki ze smażonym szczypiorkiem w sosie sojowym. Możemy dodać więcej smaku Azji skrapiając przygotowane warzywa olejem sezamowym. Przepis poniżej!

Składniki:

  • pęczek rzodkiewki
  • 4-6 szczypiorków przekrojonych na 3-4 części
  • 1 łyżeczka sosu sojowego
  • dodatkowo olej sezamowy lub oliwa z oliwek

Przygotowanie:

Rzodkiewki myjemy i osuszymy. Następnie pieczemy je ok. 20 -25 min w 180oC aż się lekko zazłocą. Na rozgrzana patelnię kładziemy szczypiorek, dodajemy olej sojowy i smażymy ok 30 sekund. Łączymy rzodkiewkę ze szczypiorkiem i skrapiamy wybranym olejem. Warzywa można serwować jako dodatek np. do obiadu lub jako przekąskę na II śniadanie.

Sałatka choć smaczna to niestety przez ostre warzywa może powodować u osób wrażliwych dolegliwości związane z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Przewlekła niewydolność serca i choroby współistniejące

 prof. dr hab. n. med. Adrian Doroszko

prof. dr hab. n. med. Adrian Doroszko

Przewlekła niewydolność serca i choroby współistniejące w gabinecie lekarza rodzinnego – jak leczyć, żeby nie zaszkodzić?

Artykuł opublikowany w miesięczniku TERAPIA 2/2021

Optymalna terapia...

przewlekłej niewydolności serca, mimo jasnego i uporządkowanego przekazu wytycznych, jest poważnym wyzwaniem dla lekarza prowadzącego i wymagającym zadaniem dla pacjenta. Poza doborem odpowiednich skojarzeń leków z danych grup, nie należy zapominać o konieczności nieustannego dążenia do dawek docelowych poprzez ciągłą optymalizację terapii. Współistniejące liczne schorzenia przewlekłe często ograniczają możliwość swobodnego doboru leków lub narzucają schematy terapeutyczne, na podstawie odnośnych wytycznych, utrudniając tym samym podjęcie wyważonej decyzji.

Współczesna definicja niewydolności serca – nieoczywista oczywistość

Niewydolność serca (heart failure, HF), zgodnie z obowiązującą definicją (1), stanowi zespół typowych objawów (tj. duszność, obniżenie tolerancji wysiłku, obrzęki kończyn dolnych), którym mogą (lecz nie muszą) towarzyszyć odchylenia w badaniu przedmiotowym (poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia nad płucami, obrzęki obwodowe). Objawy te wynikają z zaburzeń w budowie i/lub czynności serca, prowadząc do spadku jego rzutu i/lub wzrostu ciśnienia wewnątrzsercowego w spoczynku bądź w trakcie wysiłku. Jednak u pacjenta z uprzednio rozpoznaną już HF objawy mogą być nieobecne, jeśli jest optymalnie leczony – wtedy ich brak nie wyklucza rozpoznania niewydolności serca. Warto o tym pamiętać, zważywszy że dokumentacja medyczna chorego często bywa niekompletna, a pacjent może zasięgać opinii u wielu specjalistów. Zgodne z obowiązującymi wytycznymi kryteria rozpoznania i typy przewlekłej niewydolności serca przedstawiono w tabeli 1.

Wstępna diagnostyka przewlekłej niewydolności serca (chronic heart failure, CHF) każdorazowo wymaga ustalenia jej przyczyny. U każdego chorego trzeba dążyć do wyjaśnienia etiologii uszkodzenia serca i wyleczenia potencjalnie odwracalnych
przyczyn – najczęściej:

  • należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę w kierunku
    choroby niedokrwiennej serca;
  • trzeba wykluczyć istotne wady serca (nabyte lub przeoczone
    wrodzone);
  • należy wykluczyć tachyarytmie jako przyczyny dysfunkcji
    lewej komory;
  • częstą przyczyną jest toksyczne uszkodzenie serca (alkohol,
    narkotyki, a także chemioterapia onkologiczna).

Nierzadko etiologii uszkodzenia lewej komory nie daje się jednoznacznie ustalić, szczególnie jeśli spowodowana jest przebytym w przeszłości bezobjawowym lub skąpoobjawowym zapaleniem mięśnia serca.

Tabela 1. Kryteria rozpoznania i typy przewlekłej niewydolności serca

Farmakoterapia – diabeł tkwi w szczegółach

W tabeli 2 zestawiono leki modyfikujące przebieg przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) oraz ich dawkowanie – ich stosowanie zmniejsza śmiertelność oraz częstość dekompensacji chorego i tylko one są rekomendowane w wytycznych europejskich, amerykańskich i kanadyjskich (1–3). Na rycinie 1 przedstawiono z kolei zgodny z obecnie obowiązującymi wytycznymi europejskimi schemat postępowania w HFrEF. Warto zauważyć, że tylko niektóre β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensyn-converting enzyme inhibitors, ACE-I) lub sartany (angiotensin II receptor blockers, ARB) są zalecane w terapii (nie ma jednoznacznie przekonujących dowodów na skuteczność innych leków z danej grupy, a tzw. efekt klasy nie został wystarczająco udokumentowany, by móc zachować pełną dowolność w wyborze leku). Należy zauważyć, że stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego ACE-I, jak zofenopril czy perindopril oraz ARB, jak telmisartan, olmesartan, eprosartan czy azilasartan – nie znajdują zastosowania w terapii przewlekłej niewydolności serca, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. U każdego pacjenta należy dążyć do stosowania docelowych dawek leków lub maksymalnych tolerowanych, jeśli
osiągniecie tych pierwszych jest niemożliwe. Tylko wtedy mamy wystarczające dowody na redukcję śmiertelności. Diuretyki natomiast są tylko lekami objawowymi – ich stosowanie nie wpływa na śmiertelność i powinny być podawane w najmniejszych skutecznych dawkach, zwiększanych czasowo w okresie dekompensacji. Każdy pacjent z EF < 35% wymaga oceny kardiologicznej pod kątem implantacji kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jako profilaktyki nagłego zgonu sercowego (sudden cardiac death, SCD) lub układu  resynchronizującego z opcją defibrylacji (CRT-D), gdy współistnieje blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB).

Tabela 2. Leki modyfikujące przebieg HFrEF w wytycznych europejskich, amerykańskich i kanadyjskich
Rycina 1. Schemat postępowania w przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) (1)

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) – nierozstrzygnięty problem współczesnej kardiologii

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) w populacji ogólnej częściej występuje u osób starszych i wówczas zwykle stanowi schyłkowe stadium choroby nadciśnieniowej serca, często współwystępuje z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i otyłością, zespołem bezdechu sennego. W rzadszych przypadkach, niekiedy bez wieloletniej historii nadciśnienia tętniczego, choroby płuc czy zaburzeń metabolicznych, HFpEF jest skutkiem kardiomiopatii restrykcyjnej, amyloidozy serca, np. w przebiegu szpiczaka, lub jej objawy rozwijają się w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia. Poza spadkiem tolerancji wysiłku i dusznością, pierwszą manifestacją może być obrzęk płuc w przebiegu zwyżki ciśnienia tętniczego krwi. Niestety, jak dotąd brak jest jednoznacznych dowodów na redukcję śmiertelności przy stosowaniu terapii jak w HFrEF i obecnie nie ma ustalonego schematu leczenia o znaczeniu rokowniczym. Pojedyncze badania wskazują na spadek częstości dekompensacji i poprawę tolerancji wysiłku w przypadku stosowania tylko niektórych leków. Ich zastosowanie i połączenie w terapii można jednak rozważyć u chorych z HFpEF według wytycznych Kanadyjskiego (Canadian Cardiovascular Society, CCS) i Amerykańskiego (American Heart Association, AHA) Towarzystwa Kardiologicznego, są też wspomniane w wytycznych europejskich. Są to:

  • nebiwolol;
  • kandesartan;
  • eplerenon lub spironolakton;
  • diuretyki pętlowe w razie występowania objawów zastoju.

Aktualnie brak jest dowodów na występowanie efektu klasy dla ww. leków, a kilka badań z innymi przedstawicielami tych grup nie wykazało żadnych korzyści z ich stosowania.

Niewydolność serca a choroby współistniejące ‒ czy na pewno robimy wszystko, co możliwe, by poprawić rokowanie?

Cukrzyca typu 2

Wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2019 r. (4) dotyczące cukrzycy i stanu przedcukrzycowego jasno precyzują algorytm terapii u chorych ze współwystępującymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, w tym przewlekłej niewydolności serca (ryc. 2). Warto zauważyć, że preferowane jest stosowanie leków poprawiających rokowanie, czyli o udowodnionej skuteczności w redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych. W związku z tym metforminę w monoterapii preferuje się u chorych rozpoczynających leczenie cukrzycy, gdy jeszcze nie współistnieją liczne powikłania i zaawansowane choroby układu sercowo-naczyniowego. Do niej z kolei należy dołączyć inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego 2 (sodiumglucose co-transporter 2, SGLT-2; flozyna) lub agonistę receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1), m.in. liraglutyd, eksenatyd, semaglutyd, jako leki o znaczeniu rokowniczym, które zyskują na znaczeniu w miarę progresji powikłań. Od nich powinno się rozpoczynać terapię u chorych z bardzo wysokim ryzykiem lub po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych. Niezależne badania DAPA-HF i wcześniejsze EMPA-REG OUTCOME oraz EMPEROR-Reduced (5) potwierdziły skuteczność dapagliflozyny i empagliflozyny w spowalnianiu progresji niewydolności serca, redukcji objawów i śmiertelności sercowo-naczyniowej. Co ciekawe, ryzyko pogorszenia niewydolności serca lub zgonu było niższe u osób przyjmujących flozynę w porównaniu ze stosującymi placebo, niezależnie od współwystępowania cukrzycy (6).

Warto zauważyć, że pochodne  sulfonylomocznika są obecnie lekami ostatniego wyboru – korygują bowiem glikemię przy braku dowodów na redukcję śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Rycina 2. Schemat leczenia cukrzycy typu 2 z uwzględnieniem współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego (oprac. na podst [4])
Nadciśnienie tętnicze (6)

Optymalizacja farmakoterapii schorzeń sercowo-naczyniowych powinna opierać się na dążeniu do stosowania leków o znaczeniu rokowniczym (tj. zmniejszających częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych i/lub śmiertelności) w dawkach o udowodnionej skuteczności. Pozostałe leki (o znaczeniu objawowym) należy stosować w miarę potrzeby, w dostosowanej dawce. Dążąc do docelowych dawek leków o działaniu rokowniczym, należy redukować lub odstawić pozostałe leki hipotensyjne,  niemające wpływu lub mogące pogorszyć przebieg niewydolności serca.

Spośród dihydropirydynowych antagonistów wapnia jedynie amlodypina jest uważana za lek bezpieczny i może być stosowana, jeśli mimo osiągniecia docelowych dawek leków o znaczeniu rokowniczym utrzymuje się podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Należy odstawić i unikać leków o działaniu α-adrenolitycznym (m.in. doksazosyna, tamsulozyna) ze względu na badania wskazujące na ich negatywny wpływ na kontrolę objawów i śmiertelność. Bezwzględnie przeciwwskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), pioglitazon, werapamil i diltiazem – zwiększają częstość dekompensacji i ryzyko zgonu pacjenta.

Przewlekły zespół wieńcowy (7,8)

Należy dążyć do optymalizacji kontroli czynników ryzyka i  przebiegu chorób towarzyszących, a w ich terapii stosować te leki, które mają udowodnione dodatkowo korzystne oddziaływanie na przebieg współistniejącej HF. W przypadku współistniejącej choroby niedokrwiennej serca należy włączyć dodatkowo kwas acetylosalicylowy 75 mg/d lub klopidogrel 75 mg/d oraz statynę. Niewydolność serca o etiologii innej niż niedokrwienna nie wymaga stosowania tych leków, gdyż nie poprawiają one rokowania.

Zaburzenia gospodarki lipidowej

Terapia hipolipemizująca znajduje uzasadnienie w leczeniu niewydolności serca, ale tylko o etiologii niedokrwiennej, kiedy to wskutek choroby wieńcowej czy przebytego zawału dochodzi do spadku frakcji wyrzutowej. Jej znaczenie polega głównie na zapobieganiu kolejnym ostrym zespołom wieńcowym prowadzącym do progresji dysfunkcji skurczowej lewej komory. Pacjent taki przypisany jest do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i dlatego zgodnie z wytycznymi ESC z 2019 r. (8) należy dążyć do uzyskania docelowych wartości LDL cholesterolu poniżej 55 mg/dl (1,4 mM). Jeśli terapia samą statyną okazuje się nieskuteczna mimo eskalacji dawki, trzeba dołączyć do niej ezetimib, a w razie dalszego niepowodzenia terapeutycznego, należy pacjenta skierować do poradni zaburzeń lipidowych celem kwalifikacji do leczenia inhibitorami PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9). Warto zauważyć, że w przypadku niewydolności serca o etiologii innej niż niedokrwienna nie ma dowodów na skuteczność statyn w poprawie rokowania, o ile tylko nie istnieją inne schorzenia współistniejące wymagające jej stosowania.

Dlatego rutynowe włączanie statyn u pacjenta z nie-niedokrwienną etiologią niewydolności serca przy braku innych wskazań do ich stosowania jest bezzasadne.

POChP, astma i objawy niepożądane terapii ze strony układu oddechowego

W ostatnich latach obserwujemy znaczną liberalizację przeciwwskazań do stosowania leków β-adrenolitycznych u osób ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego oraz rozszerzenie ich wskazań. Opisywane w starszej literaturze ryzyko nasilenia obturacji okazuje się w praktyce nie tak częste, jak do tej pory uważano. Natomiast wykazanie, że terapia β-blokerami może zmniejszać częstość zaostrzeń POChP spowodowała, iż leki te nie są już przeciwwskazane u osób z tym schorzeniem. Ponadto nie są one już bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku astmy oskrzelowej – w razie istnienia kardiologicznych wskazań klinicznych do ich stosowania u pacjentów z dobrze kontrolowaną astmą, należy podjąć próbę takiej terapii, preferując leki kardioselektywne. Zatem współistniejące POChP lub dobrze kontrolowana astma nie powinny być przeszkodą we wdrożeniu optymalnej terapii niewydolności serca, uwzględniającej β-bloker, przy czym rozsądny wydaje się wybór nebiwololu lub bisoprololu.
Omawiając terapię przewlekłej niewydolności serca i schorzenia układu oddechowego, warto także wspomnieć, że przewlekły kaszel, często przypisywany stosowanym ACE-I, wbrew pozorom nierzadko jest skutkiem innej współistniejącej patologii, jak np. choroba refluksowa przełyku, przewlekle zapalenie zatok czy infekcje atypowe. Jedną z przyczyn może być oczywiście wzrost stężenia bradykininy w płucnym łożysku naczyniowym wskutek zmniejszenia jej rozkładu przez zablokowaną konwertazę angiotensyny, jednak nie jest to zjawisko częste i zwykle pojawia się na początku, a nie po wielu miesiącach/latach terapii inhibitorami ACE. Warto zauważyć, że wzrost stężenia bradykininy, jeśli tylko nie wiąże się z wystąpieniem kaszlu, jest zjawiskiem bardzo korzystnym, wywierając pozytywne przeciwzapalne działanie na śródbłonek naczyniowy, zwiększając biodostępność tlenku azotu i obniżając ciśnienie w płucnym łożysku naczyniowym. Wszystkie te elementy determinują wyższość ACE-I nad ARB, która uwidacznia się szczególnie w sytuacji terapii zaawansowanych schorzeń układu sercowo-naczyniowego (9) – im pacjent jest bardziej chory, tym bardziej widoczna jest ta przewaga. Pochopne odstawianie leków z tej grupy, bez przeprowadzenia wnikliwej diagnostyki różnicowej kaszlu, jest więc błędem, gdyż pozbawia chorego szans na  stosowanie terapii przedłużającej życie. W sytuacji potwierdzonego związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem ACE-I a występowaniem kaszlu, w przypadku współistniejącej niewydolności serca należy zastosować jeden z trzech dozwolonych ARB (losartan, kandesartan lub walsartan), a w sytuacji zaawansowanej niewydolności serca zamienić na antagonistę receptora 1 dla angiotensyny II z inhibitorem neprylizyny (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI): sakubitryl z walsartanem, po zachowaniu optymalnie 36-godzinnej przerwy między ostatnią dawką ACE-I a pierwszą dawką ARNI. Podyktowane jest to podwyższonym ryzykiem wystąpienia obrzęku naczynioruchowego przy równoległym zastosowaniu ACE-I z sakubitrylem, i właśnie ta negatywna interakcja stała się także powodem dołączenia w omawianym złożeniu sartanu do sakubitrylu, zamiast ACE-I.

Przewlekła choroba nerek (10,11)

Powiązania przewlekłej niewydolności serca z przewlekłą chorobą nerek (chronic kidney disease, CKD) są wielokierunkowe i mogą wynikać zarówno z zaawansowanej miażdżycy w obu łożyskach naczyniowych, jak i stanowić wyraz powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego, wtedy jednak częściej niewydolności nerek towarzyszy HFpEF, a skrajną manifestacją choroby może być nawracający obrzęk płuc w przebiegu zwyżek ciśnienia. Inną sytuacją, występującą częściej w przebiegu zaawansowanej niewydolności serca jest przewlekły zespól sercowo-nerkowy, kiedy to znaczny spadek pojemności minutowej uszkodzonego mięśnia sercowego połączony z zastojem żylnym skutkuje upośledzoną perfuzją nerek i spadkiem filtracji kłębuszkowej. Rozróżnienie tych patomechanizmów jest niezmiernie istotne, umożliwia bowiem optymalizację terapii prowadzącą do stabilizacji funkcji nerek i zmniejszenia objawów niewydolności serca.

W przypadku uszkodzenia przez nadciśnienie tętnicze nerek i serca (najczęściej HFpEF), wskazana jest optymalizacja jego kontroli (12), uzyskiwana najczęściej przez połączenie ACE-I z diuretykiem (tiazydopodobnym przełączanym na pętlowy przy spadku eGFR < 30 ml/min) i antagonistą wapnia (amlodypiną – neutralną z perspektywy niewydolności serca). Spośród leków β-adrenolitycznych udowodniony pozytywny wpływ na funkcję nerek u chorych z HF i CKD ma karwedilol (13). Optymalizacja terapii spowalnia progresję przewlekłej choroby nerek (14) oraz ryzyko nawracającego obrzęku płuc. Warto zauważyć, że ACE-I i sartany są lekami o udowodnionym działaniu nefroprotekcyjnym i ich stosowanie spowalnia progresję przewlekłej choroby nerek. Obserwowany nieznaczny wzrost stężenia kreatyniny (o ok. 30% w stosunku do wartości wyjściowych) z towarzyszącym spadkiem filtracji kłębuszkowej jest akceptowalny i wynika ze spadku ciśnienia filtracji w kłębuszkach, a więc jest wyrazem działania ochronnego blokerów układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Częstym błędem jest niewłączanie lub odstawianie ACE-I czy sartanów u chorych, u których obserwowane są obniżone wartości eGFR, co skutkuje pozbawieniem ich szans na leczenie nefro- i kardioprotekcyjne jednocześnie. Obowiązujące wytyczne leczenia przewlekłej niewydolności serca zalecają zachowanie ostrożności i redukcję dawki ACE-I lub sartanu oraz skierowanie pacjenta do nefrologa dopiero przy wzroście stężenia kreatyniny w surowicy > 2,5 mg/dl (221 μM) lub spadku eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Oczywiście, bezwzględnie przeciwwskazane jest łączenie ACE-I z ARB, bowiem zwiększa ono częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek przy braku przekonującej dodatkowej korzyści w terapii niewydolności serca czy nadciśnienia tętniczego.

Choroba naczyniowa mózgu (15,16)

Wobec wielochorobowości pacjenta i liczby przyjmowanych leków, a także ograniczonej sprawności psychoruchowej po przebytym udarze mózgu racjonalne jest maksymalne upraszczanie schematów terapeutycznych, preferencyjnie co 12 godz., z pominięciem konieczności przyjmowania leków w środku dnia. Rozsądne jest także minimalizowanie liczby przyjmowanych tabletek poprzez stosowanie preparatów
złożonych zawierających kilka substancji czynnych w jednej tabletce. Taka strategia zwiększa znacząco compliance ze strony pacjenta poprzez łatwość stosowania się do zaleceń, minimalizację ryzyka pomyłek przy przygotowywaniu porcji leków. Zmniejsza to także obawy chorego dotyczące możliwych działań niepożądanych, wielości interakcji lub poczucia ciężkiej choroby wobec konieczności przyjmowania niekiedy kilkunastu tabletek dziennie. Dostępne wielolekowe połączenia złożone w jednej tabletce mogą więc być stosowane nie tylko w terapii nadciśnienia tętniczego, ale i współistniejącego naczyniopochodnego uszkodzenia mózgu. Preparaty zawierające w złożeniu dwa lub docelowo trzy spośród następujących grup leków: diuretyk tiazydopodobny, ACE-I, antagonista wapnia, a dodatkowo statyna i klopidogrel lub kwas acetylosalicylowy wydają się optymalną opcją łączącą poprawność merytoryczną terapii pacjenta z naczyniową chorobą mózgu (17) i nadciśnieniem tętniczym (18), przy współistniejącej niewydolności serca.

Dekompensacja – czerwona flaga w przebiegu choroby czy żółta kartka dla lekarza prowadzącego?

Dekompensacja niewydolności serca stanowi nie tylko doraźne pogorszenie kliniczne, lecz jest również wyrazem progresji choroby, a jej skutki negatywnie przekładają się na rokowanie odległe. Dlatego należy kłaść szczególny nacisk, aby u osób z zaawansowaną HF prowadzonych ambulatoryjnie nawet niewielkie pogorszenie kontroli objawów skutkowało natychmiastową optymalizacją terapii celem uniknięcia dekompensacji. Każdorazowo należy dążyć do zidentyfikowania i wyeliminowania potencjalnych przyczyn dekompensacji. Biorąc je pod uwagę, należy podjąć decyzję o hospitalizacji lub optymalizacji leczenia w trybie ambulatoryjnym. Są to najczęściej:

  1. Ostry zespól wieńcowy, w tym przebyty ambulatoryjnie (nieświadomie) ‒ zarówno ostra faza zawału mięśnia sercowego, jak i spadek frakcji wyrzutowej będący jego skutkiem są czynnikami prowadzącymi do dekompensacji oraz pogorszenia funkcjonowania pacjenta, oceniając go w skali NYHA.
  2. Tachyarytmie (migotanie przedsionków, komorowe zaburzenia rytmu) ‒ mogą być subiektywnie nieodczuwalne, dlatego każdorazowo przed wizytą lekarską spowodowaną pogorszeniem tolerancji wysiłku chory powinien mieć wykonane
    spoczynkowe EKG. Komorowe zaburzenia rytmu przy współistniejącej strukturalnej chorobie serca niosą bezpośrednie ryzyko nagłego zgonu sercowego, które proporcjonalnie wzrasta wraz ze spadkiem frakcji wyrzutowej. Tachyarytmie, jak np. migotanie przedsionków przebiegające z szybką czynnością komór, mogą wyindukować ostry zespół wieńcowy u pacjenta ze zmniejszoną rezerwą wieńcową, a jeśli trwają dłużej – kardiomiopatię tachyarytmiczną. W tej sytuacji ważne jest rozróżnienie, czy tachyarytmia pojawiła się u osoby z już istniejącą niewydolnością serca i rozstrzenią lewej komory, czy też jest ona pierwotną przyczyną rozwoju HF. Jeśli rozstrzeń lewej komory i dysfunkcja skurczowa pojawiły się wyłącznie wskutek tachyarytmii, jest to scenariusz relatywnie korzystny, gdyż wyleczenie zaburzeń rytmu i optymalizacja terapii mogą odwrócić przebudowę mięśnia sercowego i spowodować normalizację funkcji lewej komory.
  3. Nieoptymalna kontrola ciśnienia tętniczego oraz nieregularne stosowanie leków lub samowolna modyfikacja dawkowania – z taką sytuacją szczególnie często mamy do czynienia u pacjentów z HFpEF przyjmowanych do szpitala z objawami obrzęku płuc w przebiegu zwyżki ciśnienia tętniczego.
  4. Infekcje (zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego [ZUM], sepsa), zaostrzenie POChP – u osób starszych ich rozpoznanie bez badań dodatkowych może być niemożliwe, w związku z czym łatwo je przeoczyć, co może kosztować życie pacjenta.
  1. Złe stosowanie diuretyków, nieoptymalne spożycie płynów lub soli kuchennej ‒ należy uświadomić choremu, że szybki systematyczny przyrost masy ciała „z dnia na dzień” najprawdopodobniej oznacza retencję płynów i wymaga zmiany dawkowania pewnych leków, a zatem pilnej wizyty u lekarza prowadzącego. Należy starać się uświadomić choremu znaczenie jego „suchej masy ciała” (podobnie jak u osób dializowanych – zmierzonej w momencie optymalnego stanu nawodnienia organizmu, przy braku objawów dekompensacji) i przekonać, że jej utrzymanie jest kluczowe z punktu widzenia optymalnego leczenia i samopoczucia. Świadomi pacjenci w pewnym ograniczonym zakresie mogą samodzielnie modyfikować dawkowanie diuretyków, pamiętając jednak o konieczności regularnego sprawdzania funkcji nerek i elektrolitów w surowicy. Osobom z zaawansowaną HF należy zalecić restrykcję spożycia płynów – ok. 1,5 l dziennie oraz znacznie ograniczyć spożycie soli kuchennej.
  2. Bradyarytmie/bradykardia – subiektywnie pacjent może zgłaszać jedynie spadek tolerancji wysiłku; pomiary ciśnienia oraz tętna powinny być integralnym elementem każdej wizyty, a także winny być regularnie monitorowane samodzielnie przez chorego lub jego najbliższych i ewidencjonowane w dzienniczku samokontroli. Znaczna bradykardia pojawiająca się np. w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego II lub III stopnia jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej hospitalizacji celem kwalifikacji do implantacji stymulatora. W innych sytuacjach (migotanie przedsionków z wolną czynnością komór, nasilona objawowa bradykardia w przebiegu zespołu tachy-brady lub stała bradykardia zatokowa) przy zachowanej pełnej stabilności hemodynamicznej pacjenta wymagają w pierwszej kolejności weryfikacji adekwatności dawkowania leków o działaniu chronotropowo ujemnym (β-blokerów, iwabradyny lub digoksyny) i po wykluczeniu ww. wtórnej przyczyny, rozważenia wskazań do implantacji układu stymulującego.
  3. Stosowanie leków przeciwwskazanych w niewydolności serca (m.in. NLPZ, pioglitazon w leczeniu cukrzycy, diltiazem, werapamil, kardiotoksyczna chemioterapia, steroidoterapia, nadużywanie wziewnych β-mimetyków, teofilina – lek o znaczeniu niemal historycznym, nadal często i błędnie stosowany w POChP). Należy wyczulić pacjentów na konieczność unikania samowolnego decydowania o przyjmowaniu leków, zwłaszcza przeciwzapalnych, a także o konieczności informowania lekarzy innych specjalności o współistniejącej HF, ograniczającej w pewnym stopniu swobodę terapii schorzeń współistniejących.
  1. Zatorowość płucna – jest jedną z łatwiejszych do przeoczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, szczególnie u pacjenta z nakładającymi się innymi schorzeniami mogącymi powodować duszność i mniejszą tolerancję wysiłku fizycznego. Jej symptomatologia może być nieadekwatna do rozległości zamknięcia płucnego łożyska tętniczego przez skrzeplinę, powodując niedoszacowanie ciężkości stanu klinicznego i ryzyka zgonu. Nieuwzględnienie jej w diagnostyce różnicowej, skutkujące nieprzeprowadzeniem dedykowanych badań (oznaczenie d-dimeru w celu wykluczenia przy małym prawdopodobieństwie, echokardiografia w połączeniu z angio-TK tętnic płucnych w szpitalnych oddziałach ratunkowych przy wysokim prawdopodobieństwie, może kosztować życie pacjenta przy pozostawieniu go bez leczenia przeciwkrzepliwego. Mała aktywność fizyczna, obrzęki kończyn dolnych, a zwłaszcza unieruchomienie w łóżku w okresie dekompensacji są istotnymi czynnikami sprzyjającymi zatorowości płucnej. Mając to na uwadze, należy dokładać szczególnej staranności w identyfikacji jej czynników ryzyka i wdrażać odpowiednią profilaktykę, zgodnie z właściwymi wytycznymi.
  2. Zaburzenia hormonalne/metaboliczne: dysfunkcja tarczycy, nieuregulowana cukrzyca, okres ciąży i połogu). Zaburzenia funkcji tarczycy są istotnym elementem pogarszającym przebieg większości chorób układu sercowo-naczyniowego. Nadczynność tarczycy, poprzez znaczące zwiększenie tempa przemiany materii, tkankowego zapotrzebowania na tlen, aktywacji układu współczulnego zwiększającej obciążenie serca i promującej tachyarytmie, jest istotnym czynnikiem sprzyjającym dekompensacji. Z kolei niedoczynność tarczycy, poprzez deficyt hormonów o działaniu kardiotropowo dodatnim, współistniejącej tendencji do retencji płynów, zwiększającej obciążenie następcze serca, także sprzyja dekompensacji. Dlatego okresowy skrining pod kątem dysfunkcji tarczycy, jak i regularna kontrola efektywności leczenia w przypadku rozpoznanej dysfunkcji są kluczowe dla utrzymania homeostazy układu sercowo-naczyniowego i profilaktyki dekompensacji niewydolności serca.

    Zła kontrola cukrzycy lub stosowanie leków o działaniu niekorzystnymw niewydolności serca (pioglitazon), niestosowanie leków o działaniu rokowniczym (zwłaszcza flozyn), mimo braku przeciwwskazań, zwiększają zarówno ryzyko dekompensacji, jak i zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu). Optymalizacja terapii cukrzycy powinna polegać nie tylko na uzyskaniu zadowalającej kontroli glikemii, lecz także osiągnieciu tego celu, opierając się na preferowanych w niewydolności serca połączeniach leków, co omówiono już we wcześniejszej części niniejszego opracowania.

    Ciąża, poród i połóg są okresami większego obciążenia hemodynamicznego serca, na co nakładają się zmiany hormonalne dodatkowo zwiększające ryzyko dekompensacji HF. Ciąża pacjentki z uprzednio rozpoznaną niewydolnością serca z założenia traktowana jest jako wysokiego ryzyka i bezwzględnie wymaga ścisłego nadzoru kardiologicznego oraz ginekologicznego z uwagi na ryzyko progresji choroby stwarzające zagrożenie życia matki i dziecka. Jednocześnie poważnym problemem jest indukowana ciążą niewydolność serca u osoby uprzednio zdrowej, czyli tzw. kardiomiopatia połogowa. Jej pierwsze objawy (tj. spadek tolerancji wysiłku fizycznego, duszność wysiłkowa, niewielkie obrzęki podudzi, uczucie kołatania serca) mogą być trudne do uchwycenia bez badań specjalistycznych, zwłaszcza wobec ryzyka pomylenia ich ze zmianami typowymi dla zaawansowanej ciąży. Nierozpoznana lub niewłaściwie rozpoznana kardiomiopatia połogowa stanowi ogromne zagrożenie, natomiast w przypadku odpowiednio wczesnego rozpoznania i optymalnego leczenia wzrastają szanse na urodzenie dziecka i przeżycie matki. Warto zauważyć, że jest ona, obok kardiomiopatii tachyarytmicznej i toksycznej, kolejną z potencjalnie odwracalnych przyczyn niewydolności serca. Fakt jej przebycia stanowi natomiast przeciwwskazanie do kolejnej ciąży ze względu na duże ryzyko nawrotu i dramatycznego przebiegu.

  1. Udar mózgu – w tym przypadku dekompensacja niewydolności serca może wynikać z kilku przyczyn. Ciężka ogólnoustrojowa choroba, aktywacja układu współczulnego, możliwe powikłania udaru obejmujące ciężkie infekcje czy wtórną do unieruchomienia żylną chorobę zakrzepowo-zatorową same w sobie znacząco zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia dekompensacji współistniejącej niewydolności serca. Jej prawdopodobieństwo wzrasta znacząco wskutek nieadekwatnej płynoterapii dożylnej w okresie nagłej hospitalizacji w oddziale neurologicznym lub internistycznym, często połączonej z całkowitą zmianą schematu stosowanych leków. Skupiając się na leczeniu udaru i/lub normalizacji ciśnienia tętniczego, marginalizowane lub pomijane bywa rozpoznanie współistniejącej HF, skutkując dekompensacją wraz z licznymi powikłaniami pogarszającymi rokowanie. Dlatego warto również zweryfikować schematy terapeutyczne proponowane na kartach informacyjnych pacjentów wypisywanych po przebytym udarze mózgu, podobnie jak i po hospitalizacji z powodu innych ciężkich schorzeń przewlekłych. Koniecznie należy zwrócić uwagę, czy w leczeniu uwzględniono wszystkie leki o znaczeniu rokowniczym, wskazane do stosowania na danym etapie niewydolności serca.

Istotnym, ale wbrew pozorom najczęściej zapominanym ambulatoryjnie krokiem jest optymalizacja dawkowania. Pamiętać należy, że w terapii HF, obok doboru optymalnego połączenia leków, równie ważnym zadaniem jest dążenie do dawek docelowych, czyli maksymalnych zalecanych lub maksymalnych tolerowanych przez pacjenta, gdyż tylko w takim przypadku mamy dowody na skuteczność terapii i poprawę rokowania. Chory wypisywany ze szpitala, szczególnie po przebytej dekompensacji, ma zazwyczaj wdrożone leczenie wstępne, będące wówczas maksymalnym tolerowanym. Jednakże w miarę postępującej stabilizacji po wypisie należy sukcesywnie  podczas każdej kolejnej wizyty rewidować stosowane leczenie, oceniając możliwość osiągnięcia docelowego dawkowania.

Podsumowanie

Optymalna terapia przewlekłej niewydolności serca, mimo jasnego i uporządkowanego przekazu wytycznych, jest wymagającym zadaniem dla pacjenta i pozostaje poważnym wyzwaniem dla lekarza prowadzącego. Poza doborem odpowiednich skojarzeń leków z danych grup, nie należy zapominać o konieczności nieustannego dążenia do dawek docelowych poprzez ciągłą optymalizację terapii, kierując się przy tym objawami zgłaszanymi przez chorego, a także regularną samokontrolą ciśnienia, tętna i masy ciała. Dekompensacja HF, nawet o łagodnym, niewymagającym hospitalizacji przebiegu, poza optymalizacją dawkowania leków, wymaga każdorazowo wnikliwej analizy jej potencjalnych przyczyn, bowiem ich przeoczenie może skutkować śmiercią chorego. Pamiętając, że frakcja wyrzutowa lewej komory jest jednym z najsilniejszych predyktorów zgonu, a zarazem łatwo dostępnym do zmierzenia parametrem, należy chorego regularnie kierować do oceny echokardiograficznej. Nie wolno przeoczyć momentu jej spadku poniżej 35%, kiedy to znacząco wzrasta ryzyko nagłego zgonu sercowego w mechanizmie migotania komór, a w związku z tym należy chorego skierować do kardiologa celem implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD).

Należy pamiętać, że jeśli mimo stosowanego połączenia trzech podstawowych grup leków o znaczeniu rokowniczym w optymalnych dawkach (czyli β-blokera, ACE-I/sartanu i MRA – eplerenonu lub spironolaktonu) objawy nadal utrzymują się, to należy rozważyć optymalizację terapii poprzez zamianę ACE-I na ARNI (sakubitryl/walsartan) z zachowaniem 36-godzinnej przerwy między ich podaniem, zastosować iwabradynę, jeśli częstość rytmu zatokowego przekracza 70/min mimo maksymalnej lub docelowej dawki β-blokera, a szczególnie w przypadku współistniejącej cukrzycy – dołączyć, przy braku przeciwwskazań, flozynę.

Niezależnie od  farmakoterapii, nie wolno zapominać o powszechnie dostępnych opcjach leczenia pozafarmakologicznego poprawiającego rokowanie. Objawowych pacjentów ze współistniejącym LBBB należy konsultować kardiologicznie pod kątem kwalifikacji do implantacji układu resynchronizującego (CRT; często w ramach implantacji kardiowertera-defibrylatora jako profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu sercowego, a także w miarę progresji choroby jako rozbudowa uprzednio implantowanego ICD do układu resynchronizującego – CRT-D). Natomiast pacjentów, u których pojawia się istotna niedomykalność zastawki mitralnej, należy kierować do dokładnej oceny echokardiograficznej pod kątem jej mechanizmu celem kwalifikacji do mało inwazyjnej metody leczenia, jaką jest założenie zapinki MitraClip podczas przezskórnej interwencji wykonywanej w pracowni hemodynamiki.

Osoba z postępującą HF, po wyczerpaniu powyższych opcji terapeutycznych, powinna być oceniona podczas hospitalizacji przez kardiogrupę (heart team) pod kątem kwalifikacji do dalszych możliwych działań terapeutycznych, takich jak transplantacja serca lub mechaniczne wspomaganie krążenia (left ventricular assist device, LVAD). Kluczową rolą lekarza koordynującego na co dzień ambulatoryjne leczenie jest więc wychwycenie momentów progresji choroby (wyniki badań) i pogorszenia klinicznego (objawy). Dzięki temu – mając świadomość dostępnych dalszych opcji terapeutycznych – nie pozbawi pacjenta szans na skorzystanie z nich, biernie patrząc na postęp choroby w jej terminalnym stadium, lecz skieruje go do specjalistycznego ośrodka celem precyzyjnej kwalifikacji i wdrożenia konkretnej, spersonalizowanej strategii przedłużającej życie.

Piśmiennictwo:

  1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. i wsp.: 2016 ESC Guidelines
    for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of
    the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016, 18(8): 891–975.
  2. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. i wsp.: 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017, 70(6): 776–803.
  3. Ezekowitz J.A., O’Meara E., McDonald M.A. i wsp.: 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017, 33(11): 1342-1433.
  4. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. i wsp.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020, 41(2): 255‒323.
  5. Packer M., Anker S.D., Butler J. i wsp.: Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients with Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation 2020 Oct 21. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783.
  6. McMurray J.J.V., DeMets D.L., Inzucchi S.E. i wsp.: DAPA-HF Committees and Investigators. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and  ortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF). Eur J Heart Fail 2019 May, 21(5): 665–675.
  7. Knuuti J., Wijns W., Antti Saraste A. i wsp.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020 Jan 14, 41(3): 407‒477.
  8. Khan N.A., Rabkin S.W., Zhao Y. i wsp.: Effect of Lowering Diastolic Pressure in Patients With and Without Cardiovascular Disease: Analysis of the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Hypertension 2018 May, 71(5): 840–847.
  9. Epstein B.J., Gums J.G.: Angiotensin receptor blockers versus ACE inhibitors: prevention of death and myocardial infarction in high-risk populations. Ann Pharmacotherapy 2005, 39: 470–480.
  10. Safian R.D., Textor S.C.: Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001, 344(6): 431–442.
  11. Bansal N., McCulloch C.E., Lin F. i wsp.; CRIC Study Investigators: Different components of blood pressure are associated with increased risk of atherosclerotic cardiovascular disease versus heart failure in advanced chronic kidney disease. Kidney Int 2016 Dec, 90(6): 1348–1356.
  12. Chang A.R., Lóser M., Malhotra R., Appel L.J.: Blood Pressure Goals in Patients with CKD: A Review of Evidence and Guidelines. Clin J Am Soc Nephrol 2019, 14(1): 161–169.
  13. Bakris G.L., Hart P., Ritz E.: Beta blockers in the management of chronic kidney disease. Kidney Int 2006, 70: 1905–1913.
  14. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L. i wsp.: The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the Europe-an Society for Vascular Surgery (ESVS): Document cove-ring atherosclerotic disease of extracranial carotid andvertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018, 39(9): 763–816.
  15. Katsanos A.H., Pikilidou M., Kargiotis O. i wsp.: Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. Hypertension 2017 Jan, 69(1): 171–179.
  16. Pires P.W., Dams Ramos C.M., Matin N., Dorrance A.M.: The effects of hypertension on the cerebral circulation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2013, 304: 1598–1614.
  17. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril- based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001, 358: 1033–1041.
  18. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. i wsp.: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005, 366: 895–906.

Nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące

 prof. dr hab. n. med. Adrian Doroszko

prof. dr hab. n. med. Adrian Doroszko

Gdy nadciśnienie tętnicze staje się jedną z wielu chorób – jak zostać dobrym menedżerem ryzyka?

Artykuł opublikowany w miesięczniku TERAPIA 2/2021

SUMMARY

When hypertension is one of many diseases: Becoming a good risk manager

European and Polish guidelines on the management of hypertension clearly suggest gradual therapy for newly diagnosed arterial hypertension. It is recommended to begin treatment with a combination of two drugs: an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE-I) or sartan (ARB) with a calcium antagonist or a thiazide-like diuretic. Subsequently, in the absence of an optimal therapeutic effect, combining the three drugs, preferably in one tablet, increases the chances of therapeutic success. Such a procedure is exceptionally clear and easy to implement, especially in subjects without significant comorbidities, representing a population of young and middle-aged people. However, the situation becomes more complicated when a patient with long-term hypertension comes to the clinic, after many attempts to optimize therapy, with numerous comorbidities, not all of which constitute typical complications of hypertension, and their therapy imposes modifications to the typical antihypertensive
therapeutic regimen. Pharmacological optimization of the treatment of hypertension, which is then one of many, often not the most important disease, is a difficult task, but necessary in order to maximally improve the patient’s prognosis. This paper briefly presents the practical aspects of the treatment of hypertension as a disease accompanying other important chronic disorders. The presented ten scenarios demonstrate the leading problem which patients encounter at different stages of their life accompanied by uncontrolled hypertension.

Keywords: hypertension, diabetes mellitus, oncology, COPD, obstructive sleep apnea (OSA), coronary artery disease (CAD), chronic kidney disease (CKD), heart failure, peripheral artery disease (PAD), cerebrovascular disease.

Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, onkologia, POChP, obturacyjny bezdech senny (OBS), choroba wieńcowa, przewlekła choroba nerek, niewydolność serca, miażdżyca tętnic obwodowych, choroba naczyniowa mózgu.

Obowiązujące obecnie...

europejskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym w jasny sposób sugerują przeprowadzenie stopniowania terapii nowo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego. Zaleca się rozpoczynanie terapii od skojarzenia dwóch leków – inhibitora konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I) lub sartanu (angiotensin receptor blocker, ARB) w połączeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydopodobnym jako wybranym przedstawicielem drugiej grupy. Następnie – w razie braku sukcesu terapeutycznego – stosuje się połączenie trzech leków (ACE-I/ARB + antagonista wapnia + diuretyk tiazydopodobny) ze sobą, preferencyjnie w jednej tabletce, co dodatkowo zwiększa szanse na sukces terapeutyczny, m.in. poprzez poprawę współpracy ze strony chorego. Jeśli mimo tak stosowanego, merytorycznie poprawnego leczenia z wykorzystaniem maksymalnych dawek ww. trzech leków nie udaje się uzyskać optymalizacji kontroli ciśnienia tętniczego, chorego z rozpoznaniem opornego nadciśnienia tętniczego należy skierować do kardiologa w celu diagnostyki przyczyn oporności (m.in. wykluczenia wtórnej etiologii nadciśnienia) i optymalizacji terapii. Taki schemat postępowania jest wyjątkowo przejrzysty i łatwy do zaimplementowania, zwłaszcza w populacji osób bez istotnych schorzeń współistniejących, stanowiących niemały odsetek ambulatoryjnie nadzorowanej populacji ludzi młodych i w średnim wieku. Sytuacja jednak komplikuje się, gdy do poradni trafia pacjent z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, po wielu mniej lub bardziej udanych próbach optymalizacji terapii, z rozpoznanymi licznymi chorobami towarzyszącymi, z których nie wszystkie są typowymi powikłaniami choroby nadciśnieniowej, a ich terapia narzuca w związku z tym pewne modyfikacje typowego schematu leczenia nadciśnienia tętniczego. Farmakologiczna poprawa kontroli ciśnienia tętniczego, które stanowi wówczas jedną z wielu, często nie najważniejszą chorobę, jest zadaniem trudnym, lecz koniecznym do zrealizowania, aby maksymalnie poprawić rokowanie chorego i zminimalizować ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. W dalszej części niniejszego opracowania omawiano praktyczne aspekty optymalizacji terapii nadciśnienia tętniczego jako choroby towarzyszącej innym istotnym schorzeniom przewlekłym, z którymi najczęściej borykają się nasi pacjenci. W zaprezentowanych dziesięciu scenariuszach przedstawiono problem wiodący, z którym zderza się pacjent na różnych etapach swojego życia, a towarzyszy mu niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

Zaburzenia erekcji

Skala problemu jest ogromna, szacuje się bowiem, że w Polsce na zaburzenia erekcji (erectile dysfunction, ED) cierpi niemal 2 mln mężczyzn po 35. r.ż., z czego tylko ok. 15% zgłasza się do lekarza z prośbą o pomoc, bowiem nadal pozostaje to temat tabu zarówno dla chorego, jak i ‒ niestety ‒ lekarza (1). Największy odsetek chorych, bo ponad 50%, dla których ww. zaburzenie stanowi realny problem, to osoby w wieku 40–69 lat, a więc gdy aktywność seksualna powinna być integralnym elementem codziennego funkcjonowania. Według danych MMAS (Massachusetts Male Aging Study) (2) aż u 52% mężczyzn bez istotnych schorzeń przewlekłych w wieku 40–70 lat stwierdzono różnego stopnia ED. Przyjmuje się, że ED występują u 15% mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą już w wieku 30–40 lat i u ok. 70% w wieku 60 lat, w przypadku współwystępowania tych schorzeń (3,4). Aż 40–80% mężczyzn ze współistniejącą z nadciśnieniem tętniczym chorobą wieńcową cierpi na ED. 

O ile w przypadku sporego odsetka młodych pacjentów bez schorzeń współistniejących dominuje etiologia psychogenna, wynikająca ze specyfiki funkcjonowania we współczesnych czasach, o tyle wystąpienie jakiejkolwiek patologii układu sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienia tętniczego, niezależnie od wieku znacząco zwiększa odsetek przypadków o etiologii somatycznej (5). Wspólnym mianownikiem w tych schorzeniach jest oczywiście dysfunkcja śródbłonka naczyniowego, odgrywająca istotną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego i miażdżycy, a ściślej jeden jej aspekt, jakim jest zmniejszona biodostępność tlenku azotu wskutek jego zmniejszonej syntezy lub nasilonej degradacji przez stres oksydacyjny. Każdorazowo wystąpienie ED, poza samym ustaleniem ich specyfiki na podstawie wywiadu, wymaga przede wszystkim diagnostyki kardiologicznej i endokrynologicznej, a w rzadszych przypadkach (przy podejrzeniu patologii strukturalnej wymagającej interwencji chirurgicznej) – konsultacji urologicznej. Co istotne, zaburzenia erekcji uważane są obecnie za bardzo czuły i łatwy do zidentyfikowania marker podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego poruszenie kwestii sprawności seksualnej powinno stać się integralnym elementem każdego wywiadu lekarskiego.

Redukcja presji odwracalnych czynników ryzyka, takich jak nadwaga/otyłość, siedzący tryb życia, palenie tytoniu czy niewłaściwa dieta bogata w pokarmy o wysokiej gęstości energetycznej z dominującymi cukrami prostymi i tłuszczami nasyconymi, indukująca insulinooporność, dyslipidemię i synergistycznie dysfunkcję śródbłonka, stanowią pierwszy niefarmakologiczny krok w terapii zaburzeń erekcji (6,7).

Wokół terapii nadciśnienia tętniczego, w kontekście współwystępowania ED, narosło wiele mitów. Błędnie uważa się, że spadek wartości ciśnienia po wdrożeniu terapii hipotensyjnej może per se, wskutek zaburzeń hemodynamicznych i upośledzonej perfuzji, indukować wystąpienie ED. W rzeczywistości jest dokładnie na odwrót – optymalizacja kontroli ciśnienia tętniczego, poprzez zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a przede wszystkim normalizację funkcji śródbłonka w dłuższej perspektywie (tj. kilku‒kilkunastu miesięcy od jej wdrożenia), powinna przyczynić się do poprawy sprawności seksualnej. Dobór leków hipotensyjnych ma znaczenie przede wszystkim z perspektywy potencjalnych korzyści metabolicznych. Leki o działaniu niekorzystnym metabolicznie, jak diuretyki tiazydowe (np. hydrochlorotiazyd), niekardioselektywne lub mało kardioselektywne β-adrenolityki, które oprócz niekorzystnego oddziaływania metabolicznego (gospodarka węglowodanowa i profil lipidowy) promują także skurcz mikrokrążenia, nie powinny rutynowo stanowić podstawy terapii (8). W przypadku ich uprzedniego stosowania należy je zamienić na leki metabolicznie korzystne lub neutralne, zgodnie z profilem ryzyka i chorobami współistniejącymi.

Obecnie uważa się, że proponowana według obowiązujących wytycznych (9) terapia nadciśnienia z połączeniem ACE-I, ewentualnie sartanu, z dihydropirydynowym antagonistą wapnia, a w razie konieczności dołączeniem neutralnego metabolicznie tiazydopodobnego diuretyku (indapamidu lub chlortalidonu, zamiast hydrochlorotiazydu) nie powinna indukować ED u osób bez dysfunkcji seksualnej, działając wazodylatacyjnie na krążenie obwodowe. Z kolei u chorych z ED – wskutek redukcji ryzyka kardiometabolicznego i wspomnianego działania naczyniorozszerzającego – może poprawiać sprawność seksualną. Docelowe zastosowanie terapii złożonej minimalizującej liczbę przyjmowanych tabletek ma również niebagatelne znaczenie – poprawia współpracę w zakresie farmakoterapii, przyczyniając się do optymalizacji kontroli ciśnienia. Istotnym aspektem terapii złożonej (polypill) – szczególnie u osób młodszych ‒ jest fakt, że jej wdrożenie nie daje stygmatyzującego poczucia konieczności stosowania polipragmazji i współwystępowania wielu ciężkich chorób przewlekłych. Jest to kluczowe z punktu widzenia komfortu funkcjonowania i może dodatkowo niwelować nakładającą się zwłaszcza w tej grupie osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego psychosomatyczną komponentę ED. W przypadku współwystępujących schorzeń towarzyszących wymagających zastosowania leku β-adrenolitycznego (m.in. przewlekły zespół wieńcowy, zaburzenia rytmu – tachyarytmie, przewlekła niewydolność serca) należy preferować leki kardioselektywne (bisoprolol lub nebiwolol), a zwłaszcza wywierające działanie wazodylatacyjne (nebiwolol lub karwedilol). Jeśli zaś istnieje konieczność dołączenia antagonisty receptora mineralokortykoidowego (antagonisty aldosteronu), m.in. w przebiegu niewydolności serca czy opornego nadciśnienia tętniczego, rozsądnym w tym przypadku wydaje się preferowanie eplerenonu (zamiast spironolaktonu).

Pacjent onkologiczny – ryzyko kardiotoksyczności chemioterapii

Postępy współczesnej onkologii przyczyniły się znacząco do wzrostu wyleczalności chorób rozrostowych. Rosnąca liczba chemioterapeutyków, a także stosowana radioterapia mogą wywoływać działanie kardiotoksyczne. Indukują wystąpienie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca (m.in. wskutek wydłużania odstępu QT przez niektóre leki), mogą też pogarszać funkcję skurczową lewej komory, przyczyniając się do rozwoju niewydolności serca. Jest to szczególnie istotny problem w terapii raka piersi, gdzie zarówno trastuzumab, jak i antracykliny czy cyklofosfamid mogą przyczynić się do spadku frakcji wyrzutowej lewej komory, uniemożliwiając ukończenie leczenia onkologicznego. Decyzja o zaprzestaniu terapii ratującej życie z powodu jej kardiotoksyczności staje się dramatem zarówno dla pacjenta, jak i lekarza zmuszonego do jej podjęcia. W celu zmniejszenia ryzyka kardiotoksyczności leków powstały wytyczne Polskiego (PTK) i Europejskiego (European Society of Cardiology, ESC) Towarzystwa Kardiologicznego poświęcone kardioonkologii, które precyzują optymalne postępowanie mające na celu niwelowanie ww. ryzyka. Zgodnie z nimi (10) pacjenci, u których podczas leczenia onkologicznego rozwinęła się bezobjawowa dysfunkcja lewej komory lub pojawiły się objawy niewydolności serca, odniosą prawdopodobnie korzyści z terapii ACE-I lub ARB oraz β-adrenolitykami. Co ważne, jeżeli wcześnie po wykryciu dysfunkcji mięśnia sercowego, a także w grupach ryzyka jej wystąpienia (poszczególne leki ją indukujące, stosowane w chemioterapii zostały wymienione w wytycznych) zastosuje się terapię inhibitorem ACE i/lub β-adrenolitykiem, efekty są lepsze, a leczenie skojarzone może być bardziej skuteczne, niż podawanie każdego z tych leków oddzielnie.

W przypadku izolowanego nadciśnienia tętniczego bez ryzyka dysfunkcji lewej komory jako leki pierwszego rzutu proponuje się zastosowanie ACE-I lub ARB oraz dihydropirydynowych antagonistów wapnia, jak amlodypina (11). Intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego jest szczególnie istotne w grupie chorych leczonych systemowo lekami z grupy inhibitorów VEGF (vascular endothelial growth factor, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego), których stosowanie per se wiąże się ze znacznym ryzykiem rozwoju trudnego do kontroli nadciśnienia tętniczego. Jeśli zalecane połączenie ACE-I z antagonistą wapnia okaże się nieskuteczne, racjonalnym krokiem będzie dołączenie diuretyku tiazydopodobnego, preferencyjnie w formie polypill (wobec konieczności polipragmazji), a w przypadku nieuzyskania docelowych wartości ciśnienia preferowanym czwartym lekiem hipotensyjnym będzie β-adrenolityk (przy braku przeciwwskazań). Nie zaleca się natomiast podawania w terapii nadciśnienia u chorych kardioonkologicznych diltiazemu ani werapamilu z uwagi na ryzyko licznych interakcji ze stosowaną równolegle chemioterapią.

Otyłość, dyslipidemia – zaburzenia metaboliczne

Zespół metaboliczny, mimo licznych kontrowersji co do jego definicji, rozumiany jako synergizm negatywnej presji wielu czynników ryzyka (otyłości, zaburzeń gospodarki lipidowej, insulinooporności i nadciśnienia tętniczego) stanowi jedną z najczęstszych konstelacji czynników ryzyka w populacji ogólnej, wobec obserwowanej epidemii otyłości w krajach rozwiniętych. Decydując się na dobór optymalnej terapii jego poszczególnych składowych, powinniśmy dobierać leki o synergistycznym, korzystnym metabolicznie profilu działania, by osiągając poszczególne cząstkowe cele terapeutyczne, a także sumarycznie uzyskać hiperaddycyjny synergizm w redukcji ryzyka (12). Patrząc z perspektywy współwystępującego nadciśnienia tętniczego, mamy najwięcej dowodów z badań przeprowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine, EBM), że leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (renin-angiotensinaldosterone system, RAAS), szczególnie w połączeniu z neutralnymi metabolicznie dihydropirydynowymi antagonistami wapnia, a w razie braku normalizacji wartości ciśnienia lub tendencji do retencji płynów, i/lub obrzęków dołączonym diuretykiem tiazydopodobnym są szczególnie korzystne w redukcji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w tej populacji. Nie będzie dużym błędem przyjęcie, że im bardziej otyły jest pacjent z nadciśnieniem tętniczym, tym większą obserwujemy u niego aktywację układu RAA i dlatego odniesie tym większe korzyści z wczesnego włączenia inhibitorów RAAS (ACE-I lub sartanu) w połączeniu z antagonistą wapnia (np. amlodypiną) i/lub diuretykiem tiazydopodobnym (indapamidem, ewentualnie chlortalidonem), docelowo w terapii złożonej. Oczywiście, korekta pozostałych czynników ryzyka wymaga też odpowiedniej terapii – trzeba zawsze pamiętać o konieczności osiągniecia docelowego LDL adekwatnie do profilu ryzyka, tj. < 70 mg% dla grupy z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (tj. pacjent z „dużymi czarnymi chmurami nad sobą” – m.in. współistniejącą, nawet niepowikłaną cukrzycą typu 2, chorobą wieńcową lub miażdżycą w innym obszarze naczyniowym, dysfunkcją nerek) i < 55 mg%, gdy ryzyko jest bardzo wysokie (pacjent po „katastrofie sercowo-naczyniowej”, m.in. udarze, zawale serca, CABG [coronary artery bypass grafting, pomostowanie aortalno-wieńcowe], PCI [percutaneous coronary intervention, przezskórna interwencja wieńcowa]) (13). Często wymaga to dołączenia do statyny ezetymibu, co można także preferencyjnie osiągnąć, stosując polypill w terapii złożonej zaburzeń lipidowych, podobnie jak połączenie ACE-I, anatagonisty wapnia i diuretyku w docelowym leczeniu nadciśnienia tętniczego w tej grupie chorych. W terapii nadciśnienia należy w tym przypadku unikać diuretyków tiazydowych (hydrochlorotiazyd), niekardioselektywnych lub mało kardioselektywnych β-blokerów (metoprolol, atenolol) jako potencjalnie szkodliwych metabolicznie, co wykazano zresztą już wiele lat temu w licznych analizach wyników badania ALLHAT.

Cukrzyca

W ostatnich latach jesteśmy świadkami prawdziwego przełomu w leczeniu cukrzycy. W ostatnich dwóch dekadach obserwowaliśmy renesans metforminy jako leku zmniejszającego częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych i poprawiającego funkcję śródbłonka, zmniejszając ryzyko kardiometaboliczne i sprzyjającego redukcji masy ciała m.in. poprzez przełamywanie insulinooporności. Obecnie na rynku pojawiły się na
stałe nowe grupy leków, które mocno weszły do standardów postępowania w kardiodiabetologii. Na szczególną uwagę zasługują tu inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT-2; flozyny) i agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1R), które poza optymalizacją kontroli glikemii redukują także częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych i pośrednio śmiertelność całkowitą (flozyny), zwłaszcza w przypadku współistniejącej niewydolności serca.

Pacjent ze współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym jest zaliczany do kategorii bardzo wysokiego ryzyka. Dlatego optymalna korekta wszystkich odwracalnych czynników jest kluczowa w jego minimalizacji. Podobnie jak we wspomnianych wcześniej zaburzeniach metabolicznych istotną rolę patofizjologiczną odgrywa tu nadmierna aktywacja układu RAA – aldosteron indukuje włóknienie ściany naczynia, promując rozwój miażdżycy obwodowej, a także proliferację fibroblastów i włóknienie mięśnia lewej komory, prowadząc do jej zwiększonej sztywności, wzrostu ciśnienia napełniania, a więc dysfunkcji rozkurczowej, będącej typową manifestacją nadciśnieniowego uszkodzenia serca. W dalszej kolejności występują niedomykalność mitralna i powiększenie lewego przedsionka jako zbiornika objętościowego, skutkujące jego remodelingiem elektrycznym, co sprzyja pojawieniu się napadowego, a z czasem utrwalonego migotania przedsionków ‒ przy współwystępującej cukrzycy i niewydolności serca plasuje to pacjenta w grupie o najgorszym rokowaniu odległym. W terapii nadciśnienia tętniczego kluczowa jest więc blokada układu RAA w połączeniu z lekami zapewniającymi neutralny lub korzystny profil metaboliczny. Poza ACE-I, w terapii zgodnie z wytycznymi warto dołożyć antagonistę wapnia i/lub diuretyk tiazydopodobny (zależnie od uzyskania kontroli ciśnienia i tendencji do retencji płynów), niwelując także pozostałe odwracalne czynniki ryzyka, jak dyslipidemia (statyna + ezetymib), zaburzenia gospodarki węglowodanowej (preferencyjnie leki o znaczeniu rokowniczym – przy mniejszym ryzyku zaczynając od metforminy w monoterapii, dołączając ‒ w miarę wzrostu ryzyka lub braku optymalizacji kontroli glikemii ‒ flozynę i/lub GLP-1R). Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika i insulinoterapii zaleca się obecnie jako leczenie objawowe, wobec braku optymalnego efektu przy maksymalnych dawkach uprzednio włączonych leków rokowniczych. Są one, w odróżnieniu od wymienionych wcześniej leków antyhiperglikemicznych, lekami hipoglikemizującymi. Relatywnie największym bezpieczeństwem związanym z małym ryzykiem hipoglikemii wśród pochodnych sulfonylomocznika cechuje się gliklazyd, który aktualnie jest głównym stosowanym w praktyce klinicznej przedstawicielem tej grupy (14).

Warto pamiętać, że stosowanie leków β-adrenolitycznych już od wielu lat nie jest przeciwwskazane w przypadku współwystępowania cukrzycy. Jeśli istnieją tylko wskazania do ich podawania, a ich włączenie ma znaczenie rokownicze (m.in. współistnieje choroba wieńcowa, niewydolność serca) lub u pacjenta współwystępuje tachyarytmia, należy sięgać po nie bez obaw, preferując metabolicznie neutralne, o udowodnionym korzystnym działaniu w cukrzycy (karwedilol, nebiwolol). Z uwagi na konieczność stosowania polipragmazji zaleca się terapię złożoną, minimalizując liczbę przyjmowanych tabletek w ciągu doby i poprawiając współpracę ze strony chorych, którzy szczególnie w przypadku cukrzycy typu 2 są grupą trudną do terapeutycznego zdyscyplinowania.

Astma, POChP, bezdech senny

Nieszczęścia lubią chodzić parami, efektem czego jest nierzadkie współwystępowanie chorób układów krążenia i oddechowego. Pomijając astmę oskrzelową, w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i zespołu bezdechu sennego czynniki sprzyjające ich wystąpieniu są w istocie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego współwystępowanie tych chorób nie powinno zaskakiwać, a występowanie jednej z nich wymaga rozważenia pogłębienia diagnostyki pod kątem patologii drugiego z omawianych układów. Z perspektywy terapii współistniejącego nadciśnienia należy podkreślić kilka aspektów. POChP i zespół bezdechu sennego występują u pacjentów z długotrwałą presją czynników ryzyka, w związku z czym patologia układu sercowo-naczyniowego jest u nich często zaawansowana. Współwystępująca otyłość wiąże się z nadmierną aktywacją układu RAA, dlatego stosowanie szczególnie ACE-I, a w dalszej kolejności sartanów (z uwagi na mniej liczne dowody skuteczności w redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności w populacji najwyższego ryzyka) powinno być kluczowym elementem terapii. Niestety, często współwystępujący kaszel bywa powodem pochopnej i błędnej decyzji odstawienia ACE-I, co gorsza, często nawet bez zamiany na sartan. Warto zauważyć, że kaszel po ACE-I wbrew pozorom nie jest zjawiskiem nagminnym, jego pojawienie się w pierwszej kolejności powinno skłonić do optymalizacji terapii chorób układu oddechowego (zwłaszcza astmy), przeprowadzenia diagnostyki refluksu (często współwystępującego z astmą i POChP), przewlekłego zapalenia zatok bądź infekcji atypowych, będących dodatkowymi czynnikami ryzyka zaostrzenia chorób układu oddechowego. Podejmując się terapii nadciśnienia tętniczego w tej grupie chorych, powinniśmy sięgać – adekwatnie do wysokiego ryzyka – po ACE-I w połączeniu z antagonistą wapnia jako lekami nieniosącymi ryzyka obturacji, dołączając w razie potrzeby diuretyk tiazydopodobny, docelowo w terapii złożonej z uwagi na konieczność polipragmazji w celu zwiększenia compliance ze strony pacjenta. Warto zauważyć, że zbyt wczesne włączenie diuretyku, zwłaszcza pętlowego, może być niekorzystne w terapii chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z POChP – wzrasta bowiem ryzyko hipokaliemii indukowanej przez równolegle stosowane glikokortykoidy i β2-mimetyki, a także hipokalcemii i osteopenii/osteoporozy. Wzrost hematokrytu, zmniejszenie ilości i wzrost lepkości wydzielanego śluzu w drzewie oskrzelowym oraz zwiększenie retencji dwutlenku węgla (m.in. wskutek indukowanej zasadowicą metaboliczną hipowentylacji) są argumentami przemawiającymi przeciwko przedwczesnej eskalacji terapii moczopędnej diuretykami pętlowymi (15,16).
Z kolei w przypadku pojawienia się wskazań do włączenia β-adrenolityku (dodatkowo występująca choroba wieńcowa, niewydolność serca, zaburzenia rytmu, zwłaszcza migotanie/trzepotanie przedsionków, liczna ekstrasystolia przedsionkowa częsta u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego) nie należy obawiać się takiej decyzji. W ostatnich latach stanowisko towarzystw pneumonologicznych i alergologicznych (m.in. GOLD [Global Initiative for Obstructive Lung Disease] i GINA [Global Initiative for Asthma]) znacznie złagodziło przeciwwskazania do stosowania β-blokerów wobec współistnienia przewlekłych chorób układu oddechowego przebiegających z tendencją do obturacji. Astma jest już jedynie względnym przeciwwskazaniem do podawania β-blokerów (17) i w przypadku dobrej kontroli jej objawów oraz zaistnienia bezwzględnych wskazań do ich stosowania (choroba wieńcowa, niewydolność serca) – należy dołączyć je do terapii nadciśnienia tętniczego, preferując wysoce kardioselektywne (18), jak bisoprolol czy nebiwolol. Co ciekawe, badania ostatnich lat wykazały, że kardioselektywne β-blokery mogą zmniejszać częstość zaostrzeń POChP, a w przypadku ich wystąpienia – utrzymanie terapii może zmniejszać częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych (19,20), dlatego ich stosowanie, na zasadach podobnych jak w przypadku astmy, nie powinno budzić większych obaw, zwłaszcza przy współistniejącej chorobie sercowo-naczyniowej definiującej wskazania do ich podawania (21). Oczywiście w sytuacji, gdy wskutek ich stosowania dojdzie do pogorszenia funkcji wentylacyjnej płuc, a istnieją wskazania do ich podawania (dławica, tachyarytmie), można podjąć próbę zamiany na diltiazem lub werapamil, pod warunkiem wcześniejszego wykluczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF). Warto też zauważyć, że pacjenci z przewlekłymi chorobami, jak astma i POChP, m.in. wskutek stosowanej terapii wziewnej oraz nasilonej duszności, mają niejako naturalną tendencję do tachykardii. Spoczynkowa częstość akcji serca przekraczająca 80/min jest obecnie uznawana za niezależny silny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, prowadzący do zwiększonej śmiertelności. Dlatego też, szczególnie w tej grupie chorych, warto zwracać uwagę na spoczynkową częstość akcji serca i – w miarę możliwości (przy dobrej tolerancji) – włączać w terapii wysoce kardioselektywne leki β-adrenolityczne, jak bisoprolol lub nebiwolol. Związek między obturacyjnym bezdechem sennym (OBS) a podwyższonym ciśnieniem jest obecnie dobrze udokumentowany, a mechanizmy łączące OBS i podwyższone ciśnienie krwi pociągają za sobą zmiany w autonomicznej regulacji układu sercowo-naczyniowego, zmiany hormonalne i zapalne, wahania ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej z powiązanymi konsekwencjami hemodynamicznymi i zmianami w strukturze snu (22,23). Tym niemniej, zestawiając wyniki badań u pacjentów z OBS i prawdziwym opornym nadciśnieniem tętniczym, leczenie CPAP (continuous positive airway pressure, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) może doprowadzić do całkowitego 24-godzinnego zmniejszenia skurczowego ciśnienia krwi zaledwie o ok. 5 mm Hg, redukując jednak znacząco globalne ryzyko sercowo-naczyniowe. Tylko w kilku badaniach oceniano wpływ leków hipotensyjnych na OBS. Ich wyniki były zmienne, a moc statystyczna zwykle słaba (24). Coraz więcej dowodów potwierdza rolę subklinicznego hiperaldosteronizmu, który wydaje się przyczyniać do słabej kontroli ciśnienia tętniczego (25). Antagoniści receptora mineralokortykoidowego (eplerenon, spironolakton), zmniejszając obrzęk okolicy gardłowej i niedrożność górnych dróg oddechowych, zgodnie z wynikami niektórych badań, mogą w pewnym zakresie zmniejszać objawy OBS i znacząco poprawiać kontrolę ciśnienia tętniczego (26). Dlatego zasadnym wydaje się dołączenie leku z tej właśnie grupy jako czwartego hipotensyjnego (27), przy braku optymalizacji wartości ciśnienia tętniczego, mimo uprzedniego stosowania ACE-i/ARB w połączeniu z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym (28).

Przewlekły zespół wieńcowy

Standardowe leczenie przeciwdławicowe, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ESC i PTK obejmuje w pierwszej kolejności lek β-adrenolityczny (zwłaszcza przy współistniejącej tendencji do tachykardii) lub dihydropirydynowego antagonistę wapnia (przy niskiej spoczynkowej akcji serca). Należy pamiętać, że spoczynkowa tachykardia powyżej 80/min jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego per se. Jej występowanie wiąże się ze zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, potęgowanego dodatkowo przez skrócenie fazy rozkurczu serca, kiedy to przepływ w tętnicach wieńcowych powinien zaspokajać większość zapotrzebowania kardiomiocytów na tlen i substancje odżywcze. Nałożenie się tachykardii na substrat anatomiczny, jakim są zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych, jest więc wyjątkowo niekorzystną koincydencją drastycznie zwiększającą ryzyko poważnego niedokrwienia mięśnia sercowego i ostrego zespołu wieńcowego. Dlatego też stosowanie kardioselektywnych leków β-adrenolitycznych, jak bisoprolol lub nebiwolol, mające na celu zwolnienie częstości rytmu zatokowego do ok. 60/min lub rytmu komór w migotaniu przedsionków do ok. 80/min, zmniejsza zakres niedokrwienia, nasilenie objawów dławicy i powinno być integralnym elementem terapii chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym.

Kolejnym krokiem jest łączenie tych leków w razie braku optymalnego efektu przeciwdławicowego, co dodatkowo wywiera działanie hipotensyjne. Warto zauważyć, że u chorego bez przebytego zawału serca leki te mają znaczenie wyłącznie objawowe, bez wpływu na śmiertelność sercowo-naczyniową, w odróżnieniu od kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu (przy nietolerancji tego pierwszego) i statyny (w monoterapii lub z ezetymibem – w razie niepełnej skuteczności monoterapii), których dołączenie staje się obligatoryjne od chwili rozpoznania choroby wieńcowej. Szeroko stosowane kiedyś nitraty, obecnie są lekami o drugorzędnym znaczeniu w terapii przeciwdławicowej, a ich efekt hipotensyjny jest krótkotrwały. W przypadku bardziej zaawansowanego przewlekłego zespołu wieńcowego u chorego po zawale serca, szczególnie jeśli doszło do spadku frakcji wyrzutowej lewej komory (nawet bez klinicznych objawów niewydolności serca), leki β-adrenolityczne stają się terapią redukującą śmiertelność, podobnie jak ACE-I, i są bezwzględnie wskazane. Spośród dihydropirydynowych antagonistów wapnia należy wówczas preferować amlodypinę jako lek długo działający o udokumentowanym bezpieczeństwie stosowania, a w razie retencji płynów dołączyć diuretyk tiazydopodobny, jeśli eGFR wynosi powyżej 30 ml/min.

Choroba naczyniowa mózgu – stan po udarze, TIA lub rozsiane zmiany naczyniopochodne, w tym otępienie

Nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza nieleczone lub nieoptymalnie kontrolowane wskutek błędnie prowadzonej terapii, jest uznawane za kluczowy czynnik ryzyka pierwszego, jak i kolejnego udaru mózgu, zarówno o etiologii niedokrwiennej, jak i krwotocznej.  Dlatego też – wobec współistniejącej rozpoznanej choroby naczyniowej mózgu (tj. po przebytym udarze lub przejściowym odwracalnym niedokrwieniu mózgu [transient ischemic attack, TIA] oraz u chorych z rozpoznanym rozsianym naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu w badaniach neuroobrazowych lub z objawami otępienia naczyniopochodnego), kluczową strategią prewencji jest optymalizacja terapii nadciśnienia tętniczego. W tym aspekcie ważne jest zarówno uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi, jak i osiągnięcie tego, opierając się na skojarzeniu leków, co do których istnieją dowody, że plejotropowo redukują postęp choroby naczyniowej mózgu. Poza mającym rokownicze znacznie obowiązkowym leczeniem przeciwpłytkowym (kwas acetylosalicylowy bądź klopidogrel w monoterapii, albo podwójne leczenie przeciwpłytkowe w ciągu pierwszych kilku tygodni po udarze niedokrwiennym), hipolipemizującym (statyna w monoterapii lub połączenie z ezetymibem w razie nieosiągnięcia docelowego dla tej grupy LDL < 55 mg%), nie mniejsze znaczenie w redukcji ryzyka kolejnego udaru ma dobór odpowiednio skojarzonej terapii hipotensyjnej. Spośród leków hipotensyjnych wykazano, że indapamid niezależnie od redukcji ciśnienia tętniczego wywiera dodatkowo korzystne
działanie redukujące częstość udaru mózgu (badanie PATS), a dodatkowo dołączenie perindoprilu w terapii powoduje synergistycznie dalszą redukcję ryzyka pierwszego i kolejnego incydentu (badanie PROGRESS). Skojarzenie amlodypiny z perindoprilem okazało się także skuteczne w redukcji częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym udarów mózgu, potwierdzając synergistycznie korzystne działanie takiego skojarzenia tych dwóch grup leków, co udokumentowane zostało w badaniu ASCOT Legacy (29).

Biorąc pod uwagę dane z badań EBM, racjonalnym wydaje się rozpoczynanie terapii nadciśnienia u pacjentów z chorobą naczyniową mózgu lub jej wysokim ryzykiem (nadciśnienie tętnicze w podeszłym wieku) od skojarzenia perindoprilu z amlodypiną lub indapamidem (zależnie m.in. od tendencji do retencji płynów czy współistnienia dławicy jako czynników ukierunkowujących pierwotny wybór drugiego leku w połączeniu z ACE-I), dążąc do optymalizacji wartości ciśnienia tętniczego, czyli 120–129/70–79 mm Hg przed 65. r.ż. i 130–139/70–79 mm Hg u osób w wieku 65+. Przy braku optymalizacji kontroli ciśnienie tętniczego mimo terapii dwulekowej zasadnym i zgodnym z obowiązującymi wytycznymi krokiem będzie połączenie tych trzech molekuł w celu osiągniecia sukcesu terapeutycznego, którym jest synergistyczna dalsza redukcja ryzyka progresji choroby naczyniowej mózgu. W celu poprawy współpracy ze strony chorych w starszym wieku, u których polipragmazja często jest koniecznością, a liczba zleconych przez lekarza specyfików budzi szczególne obawy, warto dążyć do minimalizacji liczby podawanych tabletek poprzez preferowanie leków złożonych w formie polypill.

Niewydolność serca

Przewlekła niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) wymaga terapii ściśle według wytycznych (30). W przypadku HFrEF kluczowy jest dobór nie tylko odpowiednich grup leków, ale i konkretnych ich przedstawicieli, co do których są bezsprzeczne dowody na ich skuteczność. U chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, niezależnie od etiologii (niedokrwienna, pozapalna, toksyczna czy idiopatyczna), konieczne jest stosowanie w terapii połączenia leku β-adrenolitycznego z ACE-I (preferencyjnie) lub ARB (w razie nietolerancji ACE-I), dołączając antagonistę receptora mineralokortykoidowego (eplerenon lub spironolakton). Istotne jest też dążenie do tzw. dawek docelowych (czyli maksymalnych zalecanych lub maksymalnych dobrze tolerowanych przez pacjenta), gdyż tylko wtedy mamy pewność, że taka terapia zmniejsza śmiertelność w zakresie porównywalnym do bezsprzecznie udowodnionego w wielu badaniach. W razie progresji objawów choroby należy rozważyć zamianę ACE-I lub ARB na ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, antagonista receptora 1 dla angiotensyny II z inhibitorem neprylizyny; sakubitryl z walsartanem), natomiast leki moczopędne (tiazydopodobne i pętlowe) mają znaczenie objawowe i powinny być włączane w razie wystąpienia cech retencji płynów (obrzęki obwodowe lub zastój nad płucami) w najmniejszych skutecznych dawkach, niekoniecznie przewlekle. Nadciśnienie tętnicze u chorych z HFrEF stanowi więc chorobę „poboczną”, a jego terapia powinna być zgodna z ww. wytycznymi leczenia niewydolności serca. Warto zauważyć, że w miarę progresji choroby i spadku rzutu serca nadciśnienie tętnicze często ustępuje tendencji do hipotonii uniemożliwiającej dojście do docelowych dawek leków zalecanych w niewydolności serca. Jeśli mimo stosowania schematu terapeutycznego rekomendowanego dla HFrEF nie udaje się uzyskać docelowych wartości ciśnienia, należy pamiętać, że nie wszystkie leki można bezpiecznie włączać w terapii hipotensyjnej. Niektóre z nich, jak np. α-adrenolityki (np. doksazosyna), werapamil czy diltiazem, mogą być szkodliwe i są bezwzględnie przeciwwskazane. Spośród dihydropirydynowych antagonistów wapnia istnieją wystarczające dowody na bezpieczeństwo amlodypiny i to właśnie ją można bezpiecznie dołączyć do terapii nadciśnienia tętniczego, jeśli utrzymuje się mimo zastosowania β-blokera, ACE-I i antagonisty receptora mineralokortykoidowego w maksymalnych dawkach, jako leczenie poprawiające rokowanie.

Inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku przewlekłej niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (tzw. HFpEF [heart failure with preserved ejection fraction]), która często jest skutkiem nieleczonego lub źle leczonego wieloletniego nadciśnienia tętniczego. W przypadku HFpEF terapia stosowana w HFrEF nie odnosi efektu w zakresie redukcji śmiertelności i w zasadzie nie dysponujemy dziś leczeniem, które znacząco poprawiałoby rokowanie w tej postaci uszkodzenia mięśnia serca. Istnieją nieliczne badania, że stosowanie nebiwololu, kandesartanu i spironolaktonu lub eplerenonu może poprawiać tolerancję wysiłku fizycznego, zmniejszając częstość dekompensacji, pozostając jednak bez istotnego wpływu na śmiertelność całkowitą. Rozważenie takiej terapii sugerują wytyczne amerykańskie (31) i kanadyjskie (32), wobec czego takie skojarzenie leków można wziąć pod uwagę w terapii nadciśnienia u chorych ze współistniejącą HFpEF.

Przewlekła choroba nerek

Patofizjologiczne powiązanie nadciśnienia z przewlekłą chorobą nerek może zachodzić, w uproszczeniu w jednym z trzech mechanizmów. Pierwszym możliwym scenariuszem jest rozwój nefropatii nadciśnieniowej, w przebiegu długotrwałej, nieoptymalnie leczonej choroby nadciśnieniowej, prowadząc z czasem do rozwoju przewlekłej choroby nerek. Drugą możliwością jest występowanie pierwotnie patologii tętnic nerkowych (m.in. dysplazja włóknisto-mięśniowa [fibromuscular dysplasia, FMD] – u osób relatywnie młodszych lub zwężenie miażdżycowe w starszej populacji), prowadzące do wystąpienia nadciśnienia tętniczego, a dalej do rozwoju przewlekłej choroby nerek w mechanizmie nefropatii nadciśnieniowej obu nerek oraz przewlekłego niedokrwienia nerki z chorobowo zmienioną tętnicą. Trzeci scenariusz obejmuje sytuację, gdy występująca pierwotnie patologia nerek (kłębuszkowe zapalenia nerek lub choroby śródmiąższowe, np. nefropatia analgetyczna rozwijająca się wskutek nadużywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych) prowadzi do wystąpienia nadciśnienia tętniczego, które z kolei przyspiesza dalsze uszkodzenie nerek (33).

W każdej z zaistniałych sytuacji wdrożenie terapii nadciśnienia tętniczego, obok tej celowanej na pierwotną patologię nerek, jest kluczowe z uwagi na jej potencjalne nefroprotekcyjne działanie. Patrząc z tej perspektywy, należy zauważyć, że nie każda grupa leków hipotensyjnych będzie wywierała tu optymalny efekt. Zmiany w parametrach hemodynamicznych kłębuszka nerkowego determinują potencjalne nefroprotekcyjne lub nefrotoksyczne działanie określonych grup leków. Biorąc pod uwagę, że obok perfuzji nerek zależnej w dużej mierze od oporu tętniczki doprowadzającej do nefronu, także ciśnienie filtracji zależne od oporu tętniczki odprowadzającej jest kluczowym parametrem determinującym wielkość filtracji kłębuszkowej i funkcję nerek; należy zauważyć, że unikalną cechą ACE-I oraz ARB jest wzrost perfuzji nerek i redukcja ciśnienia filtracji, determinujące ich plejotropowe działanie nefroprotekcyjne (34). Zważywszy na fakt, że optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego w większości przypadków nie uzyskuje się poprzez monoterapię, kolejną grupą leków bezpieczną z punktu widzenia bezpieczeństwa nerek są dihydropirydynowi antagoniści wapnia, jak amlodypina.

Należy pamiętać, że przedwczesne włączenie diuretyku pętlowego u chorego z niezaawansowaną chorobą nerek, przy braku cech znacznego przewodnienia, ze wskazań wyłącznie hipotensyjnych jest postępowaniem niepoprawnym. Silny efekt diuretyczny spowoduje spadek ciśnienia, głównie w mechanizmie odwodnienia, pogarszając parametry reologiczne krwi wskutek wzrostu jej lepkości (utrata osocza, wzrost hematokrytu), perfuzję narządową i zwiększając ryzyko niedokrwiennych zdarzeń o etiologii zakrzepowej. Nadmierne odwodnienie sprzyja też aktywacji układu RAA, cofając korzystne działanie ACE-I. Dodatkowo, w odróżnieniu od diuretyków tiazydopodobnych, jak indapamid czy chlortalidon, diuretyki pętlowe zwiększają utratę wapnia z moczem, co w długofalowej perspektywie może zwiększyć ryzyko osteopenii i osteoporozy ‒ jest to szczególnie istotne u osób starszych, gdzie niskoenergetyczne złamanie szyjki kości udowej często stanowi początek kaskady negatywnych zdarzeń prowadzących do śmierci w przebiegu zatorowości płucnej. Leczenie skojarzone oparte na ACE-I, jako dedykowane pacjentom z (bardzo) wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, antagoniście wapnia (np. amlodypinie), uzupełnione w razie potrzeby o diuretyk tiazydopodobny (indapamid), przy wartościach eGFR > 30 ml min powinno więc być uznane za optymalną strategię terapii nadciśnienia tętniczego przy współistniejącej przewlekłej chorobie nerek. W razie stwierdzenia oporności nadciśnienia tętniczego, u chorego z przewlekłą chorobą nerek powinniśmy sięgać po α-adrenolityk (doksazosyna o przedłużonym działaniu) jako lek hipotensyjny neutralny dla nerek, unikając jednocześnie pochopnego stosowania spironolaktonu lub eplerenonu przy braku innych wskazań do takiej terapii. Spośród leków β-adrenolitycznych udowodniony pozytywny wpływ na funkcję nerek u chorych z niewydolnością serca i przewlekłą niewydolnością nerek ma z kolei karwedilol (35).

Miażdżyca tętnic obwodowych (kończyn dolnych i szyjnych)

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych pojawia się często u osób z zaawansowaną miażdżycą w innych obszarach naczyniowych, wobec czego jej rozpoznanie powinno skłaniać do pogłębienia diagnostyki choroby wieńcowej, zmian miażdżycowych w tętnicach dogłowowych, a w razie współistnienia przewlekłej choroby nerek – rozważenia miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej jako przyczyny, zwłaszcza przy współistniejącym opornym nadciśnieniu tętniczym. Terapia hipotensyjna u chorych z miażdżycą tętnic szyjnych czy kończyn dolnych często wzbudza nie do końca uzasadnione obawy o ryzyko pogłębienia niedokrwienia i w efekcie wzrost (zamiast spadku) prawdopodobieństwa udaru mózgu czy amputacji krytycznie niedokrwionej kończyny. Rzeczywiście, wyważony cel terapeutyczny jest kluczem do sukcesu (36), łącząc korzyść z optymalizacji kontroli ciśnienia przy braku ryzyka nasilenia niedokrwienia – wartości w zakresie 125–139/70–80 mm Hg powinny być uznane za docelowe.

Zasady terapii zbliżone są do leczenia hipotensyjnego w przypadku choroby naczyniowej mózgu czy przewlekłej choroby nerek – warto rozpoczynać terapię od połączenia ACE-I (37) z antagonistą wapnia, dołączając diuretyk tiazydopodobny w razie nieuzyskania wartości docelowych i/lub tendencji do retencji płynów. Wyniki kilku metaanaliz wskazują na wyższość ACE-I nad sartanami w aspekcie redukcji częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w grupach z wyjściowo podwyższonym ryzykiem. Dlatego, zgodnie z wytycznymi, m.in. Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem, szczególnie z powodu współistniejących powikłań sercowych, ACE-I powinny być preferowane względem sartanów.

Zamianę naczynioprotekcyjnego diuretyku tiazydopodobnego na pętlowy powinniśmy rozważać dopiero w sytuacji znacznej dysfunkcji nerek (eGFR < 30 ml/min) z tendencją do utrzymywania się obrzęków opornych na dotychczasowe leczenie (rozpoczynając równocześnie diagnostykę różnicową retencji płynów). Z uwagi na stosowaną polipragmazję warto rozważyć redukcję liczby tabletek zlecanych choremu do przyjmowania w ciągu doby, stosując preparaty złożone (polypill).

Omawiając terapię nadciśnienia tętniczego, a także choroby wieńcowej i niewydolności serca u chorego ze współistniejącą miażdżycą obwodową, należy jednoznacznie obalić kolejny mit dotyczący ryzyka pogorszenia ukrwienia kończyny w przypadku włączenia do terapii β-blokerów (38). Nowe wytyczne postępowania w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych jednoznacznie podkreślają, że β-blokery, zwłaszcza te o działaniu wazodylatacyjnym (39), mogą wydłużać dystans chromania przestankowego i poprawiać stan kliniczny pacjentów, a ich stosowanie trzeba rozważyć w tej grupie chorych, co stanowi kolejny krok naprzód w zmianie podejścia do tej grupy leków u osób z miażdżycą tętnic obwodowych (30,40). Zważywszy na zalecenie bezterminowego ich przyjmowania u chorych z chorobą niedokrwienną serca, zwłaszcza po zawale, oraz z przewlekłą niewydolnością serca, modyfikacja wspomnianych wcześniej zaleceń stanowi bardzo korzystną zmianę paradygmatu dotychczasowego myślenia o tych lekach (41). Umożliwia to ich zastosowanie bez obaw i przeciwwskazań w grupie osób z licznymi współwystępującymi schorzeniami przewlekłymi, co jest powszechne u osób starszych.

Podsumowanie

Jasny przekaz wytycznych, nakazujący łączenie w terapii nadciśnienia kolejno ACE-I lub sartanu z antagonistą wapnia i/lub diuretykiem tiazydopodobnym, docelowo w terapii złożonej, obowiązujący w przypadku nadciśnienia tętniczego jako izolowanego schorzenia, okazuje się korzystny i możliwy do implementacji w przypadku występowania wielu częstych schorzeń współistniejących. Bezpieczeństwo terapii, korzystny profil metaboliczny, poprawa rokowania w kontekście redukcji częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, możliwość stworzenia dedykowanej konkretnemu choremu terapii złożonej oraz relatywnie niskie ryzyko interakcji z innymi lekami stosowanymi u pacjentów z wielochorobowością spowodowały, iż stał się on fundamentem współczesnej terapii nadciśnienia tętniczego.

Dodatkowe choroby współistniejące, wymagają indywidualnego leczenia specjalistycznego, zgodnego z odnośnymi standardami postępowania. Wiąże się to z koniecznością stosowania wielu dodatkowych leków, a także modyfikacją terapii współistniejącego nadciśnienia tętniczego, stającego się wówczas, z racji rangi pozostałych problemów zdrowotnych, schorzeniem współistniejącym.

Podejmując decyzję o optymalizacji terapii osoby z wielochorobowością, gdzie nadciśnienie jest tylko jednym z wielu elementów eskalujących ryzyko, oraz patrząc holistycznie na pacjenta okiem internisty, należy preferować leki o znaczeniu rokowniczym przy konkretnych współistniejących schorzeniach. Dążąc do optymalizacji ich dawkowania, warto minimalizować zapotrzebowanie na leki objawowe, których stosowanie nie przekłada się na długość życia i chorobowość pacjenta, a może pogorszyć jego jakość wskutek m.in. zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, interakcji bądź uciążliwych schematów dawkowania, upraszczając je maksymalnie poprzez stosowanie m.in. leków złożonych (polypill).

Piśmiennictwo:

  1. Sikorski A., Petrasz P.: Bariery w podtrzymywaniu i kontynuowaniu leczenia zaburzeń erekcji. Przegl Urol 2004, 2(24): 16.
  2. 2. Johannes C.B., Araujo A.B., Feldman H.A. i wsp.: Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000 Feb, 163(2): 460–463.
  3. Besiroglu H., Otunctemur A., Ozbek E.: The relationship between metabolic syndrome, its components, and erectile dysfunction: a systematic review and a meta-analysis of observational studies. J Sex Med 2015, 12(6): 1309.
  4.  Salonia A., Castagna G., Saccà A. i wsp.: Is erectile dysfunction a reliable proxy of general male health status? The case for the International Index of Erectile Function-Erectile Function domain. J Sex Med 2012, 9: 2708.
  5. Frederick L.R., Cakir O.O., Arora H. i wsp.: Undertreatment of Erectile Dysfunction: Claims Analysis of 6.2 Million Patients. J Sex Med 2014, 11(10): 2546–2553.
  6. Glina S., Sharlip I.D., Hellstrom W.J.: Modifying risk factors to prevent and treat erectile dysfunction. J Sex Med 2013, 10: 115.
  7. Vlachopoulos C., Jackson G., Stefanadis C., Montorsi P.: Erectile dysfunction in the cardiovascular patient. Eur Heart J 2013, 34:2034.
  8. Gratzke C., Angulo J., Chitaley K. i wsp.: Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010, 7: 445.
  9. Williams B., Mancia G., Spiering W. i wsp.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018 Oct, 36(10): 1953–2041.
  10. Zamorano J.L., Lancellotti P., Rodriguez Muñoz D. i wsp.; ESC Scientific Document Group: 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 Sep 21, 37(36): 2768–2801.
  11. Maitland M.L., Bakris G.L., Black H.R. i wsp.: Cardiovascular Toxicities Panel, Convened by the Angiogenesis Task Force of the National Cancer Institute Investigational Drug Steering Committee. Initial assessment, surveillance, and management of blood pressure in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors. J Natl Cancer Inst 2010, 102: 596–604
  12. Falkner B., Cossrow N.D.: Prevalence of metabolic syndrome and obesity-associated hypertension in the racial ethnic minorities of the United States. Current Hypertension Reports 2014, 16(7): 449.
  13. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies: 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019 Nov, 290: 140–205.
  14. Schernthaner G., Grimaldi A., Di Mario U. i wsp.: GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest 2004, 34:535–542.
  15. Cazzola M., Noschese P., D’Amato G. i wsp.: The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction. Chest 2002, 121: 230–241.
  16. Farsang C.K., Kiss I., Tykarski A. i wsp.: Treatment of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2016, 17: 62.
  17. Harrington J.: Cardiac-specific beta-blockers and asthma An end to fear? Respirology 2020 Nov 19. Doi: 10.1111/resp.13979.
  18. Morales D.R., Jackson C., Lipworth B.J. i wsp.: Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2014 Apr, 145(4): 779–786.
  19. Thomas C.D., Dupree L.H., DeLosSantos M. i wsp.: Evaluation of the protective effects of β-blockers in the management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Pharm Ther 2019 Feb, 44(1): 109–114.
  20. Neef P.A., Burrell L.M., McDonald C.F. i wsp.: Commencement of cardioselective beta-blockers during hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2017 Sep, 47(9): 1043–1050.
  21.  Rasmussen D.B., Bodtger U., Lamberts M. i wsp.: Beta-blocker use and acute exacerbations of COPD following myocardial infarction: a Danish nationwide cohort study. Thorax 2020 Nov, 75(11): 928–933.
  1. Rossi G.P., Bisogni V., Rossitto G. i wsp.: Practice Recommendations for Diagnosis and Treatment of the Most Common Forms of Secondary Hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev 2020, 27(6): 547–560.
  2. Lombardi C., Pengo M.F., Parati G.: Systemic hypertension in obstructive sleep apnea. J Thorac Dis 2018 Dec, 10(Suppl 34): S4231–S4243. doi: 10.21037/jtd.2018.12.57
  3. Parati G., Lombardi C., Hedner J. i wsp.: Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnea and hypertension. Eur Respir J 2013, 41: 523–538.
  4.  Morimoto S., Ichihara A.: Management of primary aldosteronism and mineralocorticoid receptor-associated hypertension. Hypertens Res 2020, 43: 744–753.
  5. Prejbisz A., Kołodziejczyk-Kruk S., Lenders J.W.M., Januszewicz A.: Primary aldosteronism and obstructive sleep apnea: is this a bidirectional relationship? Horm Metab Res 2017, 49: 969–976.
  6. Gaddam K., Pimenta E., Thomas S.J. i wsp.: Spironolactone reduces severity of obstructive sleep apnea in patients with resistant hypertension: a preliminary report. J Hum Hypertens 2010, 24: 532–537.
  7. Torres G., Sánchez-De-La-Torre M., Barbé F.: Relationship between OSA and hypertension. Chest 2015, 148: 824–832.
  8. Gupta A., Mackay J., Whitehouse A. i wsp.: Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018 Sep 29, 392(10153): 1127–1137. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31776-8. Epub 2018 Aug 26. Erratum in: Lancet 2018 Oct 20, 392(10156):1402. PMID: 30158072.
  9. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. i wsp.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016, 18(8): 891–975.
  10. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. i wsp.: 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017, 70(6): 776–803.
  11. Ezekowitz J.A., O’Meara E., McDonald M.A. i wsp.: 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017, 33(11): 1342–1433.
  12. Safian R.D., Textor S.C.: Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001 Feb 8, 344(6): 431‒442.
  13. Bansal N., McCulloch C.E., Lin F. i wsp.: CRIC Study Investigators. Different components of blood pressure are associated with increased risk of atherosclerotic cardiovascular disease versus heart failure in advanced chronic kidney disease. Kidney Int 2016 Dec, 90(6): 1348–1356.
  14. Bakris G.L., Hart P., Ritz E. i wsp.: Beta blockers in the management of chronic kidney disease. Kidney Int 2006, 70: 1905–1913.
  15. Itoga N.K., Tawfik D.S., Lee C.K. i wsp.: Association of Blood Pressure Measurements With Peripheral Artery Disease Events. Circulation 2018 Oct 23, 138(17): 1805–1814.
  16. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L. i wsp.; ESC Scientific Document Group: 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Eur Heart J 2018 Mar 1, 39(9): 763–816.
  17. Paravastu S.C., Mendonca D.A., Da Silva A.: Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2013, 9: CD005508.
  18. Espinola-Klein C., Weisser G., Jagodzinski A. i wsp.: Beta-blockers in patients with intermittent claudication and arterial hypertension: results from the nebivolol or metoprolol in arterial occlusive disease trial. Hypertension 2011, 58: 148–154.
  19. Soga Y., Iida O., Takahara M. i wsp.: Beta-blocker treatment does not worsen critical limb ischemia in patients receiving endovascular therapy. J Atheroscler Thromb 2015, 22: 481–489.
  20. Mirault T.G.A., Cambou J.P., Lacroix P. i wsp.: Impact of betablockers on general and local outcome in patients hospitalized for lower extremity peripheral artery disease. The COPART Registry. Medicine (Baltimore) 2017, 96: e5916.